Генитальный герпес

Клинические проявления герпеса известны с давних пор, однако термин "генитальный герпес" внедрен в медицинскую практику недавно и тесно связан с изучением разных штаммов вируса и разделением их между двумя типами - вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) и вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). Эпидемиология двух типов вируса герпеса различна, хотя установить четкие эпидемиологические границы часто не представляется возможным.

Заражение ВПГ-1 начинается в детстве при прямом контакте с инфицированными людьми. У взрослых инфицированность достигает 70-90%. Распространенность ВПГ-2 связана с сексуальной активностью, она повышается, начиная с подросткового возраста. Инфицированность у взрослых доходит до 15%, а в отдельных группах населения достигает 50%.

Для герпетической инфекции, вызванной любым типом ВПГ, характерен переход первичной инфекции в латентную форму с периодическими рецидивами. Вирус в межрецидивный период сохраняется в нервных клетках спинальных ганглиев. Реактивация вируса сопровождается его экскрецией из первичных очагов на коже и слизистых оболочках с клиническими проявлениями заболевания или без таковых.

Распространение вирусов происходит при прямом контакте с инфицированным выделителем вируса, в том числе и бессимптомным. Для ВПГ 2-го типа характерна передача вируса при половом контакте. Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная ВПГ-1, не предотвращает заражения ВПГ-2, по тяжесть течения заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную или бессимптомную форму.

Генитальный герпес клинически проявляется высыпанием пузырьковой сыпи в области гениталий и на коже смежных областей. При выраженной форме повышается температура, увеличиваются и становятся болезненными региональные лимфатические узлы, наблюдается дизурия. В 85% случаев заболевание вызывает ВПГ-2, а 10% - ВПГ-1. При этом рецидивирующие формы генитального герпеса в 99% случаев обусловлены ВПГ-2.

Последствия генитального герпеса особенно драматичны при возникновении первичной инфекции во время беременности, так как высока вероятность (до 50%) передачи вируса плоду и возникновение герпетического заболевания у новорожденного ребенка. При рецидивирующем гепитальным герпесе передача новорожденному наблюдается в 5% случаев, но при бессимптомной первичной инфекции у матери вероятность заражения ребенка при прохождении через родовые пути оценивается как очень частая - до 70%. По счастью, первичная герпетическая инфекция у беременных редка.

Заболевание новорожденных в большинстве случаев протекает легко: пузырьковая сыпь на коже, герпетический конъюнктивит, фарингит. Однако тяжелейшие формы врожденного герпеса - герпетический энцефалит, диссеминированная инфекция с поражением печени, легких, оболочек головного мозга и высокой летальностью (до 70%) побуждает серьезно относиться к любому герпетическому поражению у беременных женщин. Уровень неонатального герпеса низок и составляет 1:3000-1:20000 живых новорожденных.

Биологические свойства ВПГ

ВПГ-1 и ВПГ-2 относятся к альфа-герпетическим вирусам. Вирион ВПГ имеет капсид в форме икосаэдра 110-120 нм в диаметре. Капсид состоит из 162 капсомеров, окружающих сердцевину вириона, содержащую ДНК в виде двойной цепи. Молекулярная масса 96 х 10 6 Да.

Электронная микроскопия не показала различий в форме вириона по сравнению с другими герпетическими вирусами (цитомегалии, Эпштейна-Барр, варицелла-зостер). В строении ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 наблюдается гомология последовательностей, достигающая 40%, что определяет сходство основных характеристик, включая антигены с перекрестными реакциями. Различия в антигенном строении ВПГ-1 и ВПГ-2 невелики, главным образом в строении гликопротеипа, что трудно использовать для дифференциации серологических типов ВПГ в условиях диагностических лабораторий, но возможно в научно-исследовательских целях (вестерн-иммуноблот, дающий возможность исследовать весь спектр белков и гликопротеинов, иммуноферментный дот-ИФД).

Подготовка больного к исследованию и правила взятия материала

При генитальном герпесе для исследования ватным тупфером берут жидкость из вскрытых пузырьков, если они есть, а также с тех мест кожи и слизистых, где ранее были поражения. Рекомендуется энергично протирать тампоном место поражения так, чтобы в исследуемый материал попали клетки эпителия.

Обычно в лабораторию доставляют мазки, взятые из цервикального канала матки у женщин, из уретры у мужчин, а также мочу. Материал помещают в транспортную среду с антибиотиками. У новорожденных детей с поражением мозга или с диссеминированной формой заболевания исследуют цереброспинальную жидкость и лейкоциты периферической крови, а в случаях, угрожающих жизни ребенка (энцефалит),- биоптаты мозга одновременно с началом терапии.

Лабораторная диагностика

Наилучшие результаты дает культуральный метод, то есть выделение вируса герпеса в культуре клетoк.

Культуральный метод

Материалом, полученным от пациента, следует как можно быстрее, во всяком случае в день взятия пробы у больного, заразить клеточную культуру. Могут быть использованы первично трипсинизированные фнбробласты человека и диплоидные культуры человеческих фибробластов. Менее успешно использование перевиваемых клеточных линий Нер-2, Verо. Процедура заражения предусматривает часовой контакт исследуемого материала с клеточным пластом для адсорбции вируса, затем удаление оставшегося материала и внесение поддерживающей среды. Моча часто имеет кислую реакцию и токсична для клеточной культуры, ее разводят раствором бикарбоната натрия для приведения рН к 6,0-7,5. Обычно заражают несколько пробирок с культурой клеток, в одной или нескольких из них клетки выращены па покровных стеклах.

Цитопатическое действие вируса зависит от количества вируса во внесенном материале, обычно оно проявляется быстро, в первые 24 ч после заражения. Просмотр клеточного пласта (малое увеличение микроскопа) обнаруживает очаги увеличенных баллотирующих клеток, образование гигантских мпогоядерных слившихся клеток или синцития.

Из пробирок достают покровные стекла, фиксируют холодным ацетоном и обрабатывают моноклональными антигерпетическими антителами, конъюгированнымп с ФИТЦ. Микроскопия в люминесцентном микроскопе позволяет выявить антигены ВПГ в виде внутриядерных светящихся включений. Применение этого метода дает результат в первые 48 ч.

Можно также применить иммуноферментный анализ для поиска герпетического антигена в лизате клеток зараженной клеточной культуры, снятой со стекла раствором трипсина. Чувствительность и специфичность этих ускоренных методов от 70 до 95%, однако их применение не всегда выявляет ВПГ в случае бессимптомной инфекции.

Для выявления вируса в зараженной клеточной культуре применяют также ПЦР, которая в силу большей чувствительности позволяет выявить вирусную ДНК и при бессимптомной инфекции за счет репликации вируса в культуре, которая достаточна для получения "сигнала" вирусной ДНК.

Молекулярно-биологические методы

Гибридизация ДНК с использованием радиоактивной или биотиновой метки позволяет обнаруживать ДНК ВПГ при прямом исследовании материалов от больного. Особенно хорош этот метод для выявления вирусной ДНК в зараженной культуре клеток, но он мало используется в клинической практике.

За последнее время широкое распространение получили методы, использующие амплификацию специфических участков ДНК вируса простого герпеса. Многие отечественные и зарубежные фирмы выпускают наборы реактивов для проведения ПЦР как диагностического метода. Пока нет исследований, которые свидетельствуют в пользу применения этого метода для выявления вируса при бессимптомной инфекции. Вообще, быстрые диагностические тесты, строго говоря, не предназначены для установления бессимптомной инфекции. Их клиническая ценность заключается в том, что они при угрожающей жизни инфекции (например, у новорожденных) дают возможность получения немедленного ответа. Широкое использование молекулярпо-бнологических методов может дать обескураживающие результаты.

Серологические методы

Для выявления антител к ВПГ применяли самые разнообразные реакции иммунитета (связывания комплемента, латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации, радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ). Предпочтением в настоящее время пользуется иммуноферментный анализ, поскольку имеются коммерческие наборы реактивов для этого метода. Выпускаемые наборы дают возможность определять G и М-антитела к двум типам вируса. Следует, однако, помнить, что возможны ошибки при определении антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 за счет антигенного сходства обоих типов вируса.

Рецидив герпеса не всегда сопровождается подъемом титра антител, в то время как при первичной инфекции при исследовании парных сывороток во второй сыворотке всегда имеются антитела, а в первой их нет.

Следует отметить, что иммуноглобулины класса М к ВПГ-1 и 2 появляются не только при острой инфекции, но и при рецидивах. Считается, что при определении М-антител много ложноположительных реакций.